Inscription en ligne

Votre inscription est garantie si nous recevons votre dossier dans les 5 jours suivant votre pré-inscription en ligne. Dès réception de votre dossier complet, votre inscription sera validée définitivement.

Le chèque de 200 € à l'ordre de "ABC Landes 40" est à nous envoyer à :

ABC du Dialogue Routier Landes 40
11 Route Noire, Lot. des Vendangeurs
40200 Mimizan

PARTIE 1 - FICHE DE RENSEIGNEMENTS

*Champs obligatoires

Nom* :

Prénom :

E-mail* :

Téléphone :

Date de naissance :

Lieu de naissance :

Numéro du permis :

Date de délivrance du permis :

Copie de votre permis (au format jpg, png, pdf) :

PARTIE 2 - QUESTIONNAIRE D'INSCRIPTION

Ce questionnaire sert aux animateurs afin d'adapter le contenu de la formation pour l’ensemble du groupe au regard de l’objectif du stage. En aucun cas, vos réponses ne seront transmises aux autorités administratives et/ou judiciaires et l’anonymat sera parfaitement respecté.

Le stage

Dates du stage :

Type de stage :

Stage de sensibilisation uniquement : copie du jugement (au format jpg, png, pdf) :

Votre situation

Votre âge :

Sexe :

Profession :

Situation familiale :

Votre utilisation du véhicule

Quel est votre véhicule habituel ?

Êtes-vous en période permis probatoire ?

Jeunes conducteurs uniquement : copie de la lettre 48N (au format jpg, png, pdf) :

Kilométrage moyen parcouru par an :

Votre véhicule est-il un outil de travail ?

Votre dernière infraction

Nature de la dernière infraction :

Vous étiez sur un trajet :

L'infraction a eu lieu :

La sécurité

Sur la route, quelle règle vous paraît la plus difficile à respecter :

Si "Autre", précisez :

Avez-vous déjà eu un accident ?

Pour vous, la conduite est-elle un plaisir ?

Selon vous, qu'est-ce qui est le plus dangereux sur la route ?

Vos attentes du stage

Qu'attendez-vous de ce stage ?

Avez-vous déjà fait ce stage ?

Si oui, quand ?

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